Sjúkraskrárgögn
Lög um sjúkraskrár nr. 55/2009 skilgreina slíkar skrár, ábyrgð á færslu þeirra og notkun:
Sjúkraskrárupplýsingar: Lýsing eða túlkun í rituðu máli, myndir, þ.m.t. röntgenmyndir, línurit og mynd- og hljóðupptökur sem innihalda upplýsingar um heilsufar sjúklings og meðferð hjá heilbrigðisstarfsmanni/heilbrigðisstofnun og aðrar nauðsynlegar persónuupplýsingar.
Sjúkraskrá er safn sjúkraskrárupplýsinga sem unnar eru í tengslum við meðferð eða fengnar annars staðar frá vegna meðferðar sjúklings á heilbrigðisstofnun eða starfsstofu heilbrigðisstarfsmanns.
Í sjúkraskrá skal færa atriði sem nauðsynleg eru vegna meðferðar en að lágmarki eftirfarandi upplýsingar svo sem við á:
- Nafn sjúklings, heimilisfang, kennitölu, starfsheiti, hjúskaparstöðu og nánasta aðstandanda.
- Komu- eða innlagnardag og útskriftardag.
- Ástæðu komu eða innlagnar.
- Þau atriði heilsufars- og sjúkrasögu sem máli skipta fyrir meðferðina.
- Aðvaranir, svo sem um ofnæmi.
- Skoðun.
- Meðferðar- og aðgerðarlýsingu, þ.m.t. upplýsingar um lyfjameðferð og umsagnir ráðgefandi sérfræðinga.
- Niðurstöður rannsókna.
- Greiningu.
- Afdrif og áætlun um framhaldsmeðferð.
Ábyrgðaraðili sjúkraskráa: Yfirstjórn heilbrigðisstofnunar eða starfsstofu heilbrigðisstarfsmanna þar sem sjúkraskrár eru færðar.
Umsjónaraðili sjúkraskráa: Læknir, eða annar heilbrigðisstarfsmaður, sé lækni ekki til að dreifa, sem ábyrgðaraðili hefur falið að hafa eftirlit með og sjá um að skráning og meðferð sjúkraskrárupplýsinga sé í samræmi við ákvæði laga.
Við sérhverja færslu sjúkraskrárupplýsinga í sjúkraskrá skal koma fram nafn þess sem skráir, starfsheiti hans og tímasetning færslu. Viðbót, leiðrétting, breyting eða eyðing sem gerð er á færslu sjúkraskrárupplýsinga skal ætíð vera rekjanleg.
Um notkun og aðgang að sjúkraskrárgagna vísast til laganna.

